临沂律师网欢迎您!诚信、卓越、合作、信任!
加入收藏设为首页请您留言
您当前位置:网站首页 >> 保险担保 >> 法律法规 >> 全民健康保险医事服务机构特约及管理办法

全民健康保险医事服务机构特约及管理办法

发布时间:2013-03-06 11:23:40 来源:临沂律师网 浏览:75
内容提要:1条 本办法依全民健康保险法(以下简称本法)第五十五条第二项规定订定之。
第2条 保险人为办理全民健康保险(以下简称本保险)业务,依本办法特约下列保险医事服务机构,以提供保险对象适当之医疗保健服务:
全民健康保险医事服务机构特约及管理办法
发布文号: 卫署健保字第0910081923号
    中华民国九十一年十二月三十日行政院卫生署卫署健保字第0910081923号令修正发布全文40条;本办法修正条文自发布日施行
第1条 本办法依全民健康保险法(以下简称本法)第五十五条第二项规定订定之。
第2条 保险人为办理全民健康保险(以下简称本保险)业务,依本办法特约下列保险医事服务机构,以提供保险对象适当之医疗保健服务:
一、特约医院及诊所。
二、特约药局。
三、特约医事检验机构。
四、其它经主管机关指定之特约医事服务机构。
第3条 医事服务机构或其负责医事人员有下列情事之一者,于该情事未除去前,不予特约:
一、违反医疗管理相关法规,受停业处分期限尚未届满,或受罚锾处分尚未缴清罚锾者。
二、违反本保险相关法规,经停止或终止特约期限尚未届满,或受罚锾处分尚未缴清罚锾者。
三、负责医事人员经卫生主管机关认定精神异常、身体有异状致不能执行业务者。
四、负责医事人员经保险人实地访查,并由相关专科医师认定精神异常、身体有异状致不能办理本保险医疗业务者。
五、负责医事人员与保险人尚有未结案件,且拒绝配合协助办结者。
六、负责医事人员与保险人有债务尚未结清,不同意由保险人于应支付之医疗费用中扣抵者。
七、医事服务机构与受违约处分之保险医事服务机构,于医事人员具有同一性者。
第3-1条 医事服务机构或其负责医事人员办理本保险业务期间,有下列情事之一者,自终止特约之日起或自合约届满之日起三年内,不予特约,或就违反规定部分之诊疗科别或服务项目不予特约:
一、依第三十五条第十一款规定,受停止或终止特约后,再有同款规定情事,经停止或终止特约者。
二、依第三十四条规定,受停止特约后,再有第三十五条第二款至第十一款规定情事,经停止或终止特约者。
三、依第三十五条第二款至第十一款规定,受停止或终止特约后,再有第三十四条规定情事,经停止特约者。
第3-2条 医事服务机构或其负责医事人员办理本保险业务期间,有下列情事之一累计达二次者,不得特约:
一、因违反医疗管理相关法规,经卫生主管机关废止执业执照处分者。二、依第三十五条第二款至第十款规定,受停止或终止特约者。
第4条 保险人对于医事服务机构特约之申请,经审查合格者,应依其申请核定其特约类别,据以特约。
经审查合格之医事服务机构应与保险人办理签约手续。
医事服务机构未涉第三十二条至第三十五条各款违规情事且申请特约日期距离其开业执照核发日期未超过十五日(含例假日)者,其特约生效日得追溯自开业执照核发日。
保险人对于医事服务机构特约资格之审查,处理期间为一个月,必要时得延长之,但以一次为限。
第5条 保险医事服务机构申请特约所提供之文件,若内容有变动,应于三十日内凭当地卫生主管机关核准变更登记证明向保险人备查。
保险医事服务机构其医疗设施或医事人员减少至足以影响其特约类别者,保险人得查明事实,重新核定其特约类别。
第6条 保险医事服务机构特约期间为二年;期满符合下列条件者,得依本办法规定续约之:
一、特约期间未受违约记点者。
二、特约期间曾受违约记点,经函知确已改善者。
三、特约期间曾受停止特约,期满后经审查确已改善者。
四、依本法规定受罚锾处分,其罚锾业经缴清者。
五、未有第三条至第三条之二所定情事之一者。
前项得续约之保险医事服务机构,未于期满前以书面向保险人为不续约之意思表示者,视为继续特约。
第7条 保险医事服务机构应将全民健康保险医事服务机构标志,揭示于明显处。
保险医事服务机构于停止或终止特约期间,应将全民健康保险医事服务机构标志卸下。
第8条 病历记载应清晰、详实、完整。保险医事服务机构病历管理,应制作各种索引;特约医院并应制作统计分析。
第9条 保险医事服务机构提供保险对象医疗服务,应开给保险医疗费用项目明细表及其自行负担费用之收据。
第10条 本保险给付之项目,保险医事服务机构不得嘱保险对象自费或自购药剂、治疗材料或自费检查,且不得应保险对象之要求,提供非属医疗所需之医疗服务并申报费用。
第11条 保险医事服务机构依本保险提供医疗保健服务之有关帐册、簿据所载,应与向保险人申报者相符,并应保存五年。
第12条 保险医事服务机构因停业,或负责医事人员因故不能执行业务三十日以上者,应于事实发生之日起十日内,报请保险人备查。
第12-1条保险医事服务机构因迁址或歇业,经卫生主管机关注销原有开业执照者,自注销之日起与保险人终止合约。但同一乡、镇、市、区迁移地址且检具卫生主管机关核发之开业执照影本向保险人办理核备者,不在此限。
第12-2条保险医事服务机构变更机构名称,或公立医疗机构、财团法人医疗机构变更负责医师时,应检具卫生主管机关核发之开业执照影本,向保险人办理核备。
第13条 保险人对保险医事服务机构之特约及管理,得派员实地访查。
第14条 医院、诊所得申请为本保险之门诊特约医院、诊所。但同时申请住院诊疗者,应经中央卫生主管机关医院评鉴合格。
第15条 新设立未及参加评鉴之医院,由保险人依医院评鉴标准项目认定之;但于中央卫生主管机关办理医院评鉴时,应即参加评鉴。届时未参加评鉴或经评鉴不合格者,应终止其办理住院诊疗业务。
第16条 医院及诊所申请特约,应检具下列文件:
一、申请书。
二、负责医师之身分证明文件。
三、负责医师之医师证书及开、执业执照。
四、申请办理住院诊疗业务之医院,除新设立者外,应检附评鉴等级证明文件。
五、所聘医事人员之执业执照及身分证明文件,暨相关负责医事人员经卫生主管机关认定,并符合本办法规定之执业年资证明。
六、负责医师及医事服务机构名义开立金融机构帐户;属法人或公立之特约医事服务机构,则以医事服务机构名称开立户名。
七、费用划拨转帐资料卡。
八、扣缴单位设立(变更)登记申请书。
九、其它申请特约之相关文件。
前项文件除第七款外,如为正本经保险人查证后发还。
第一项第一款申请书内之医事服务机构基本资料表,应经当地卫生主管机关查验核章。
第17条 特约医院及诊所如聘有药事人员提供药事服务者,其调剂部门之设置标准准用本保险特约药局之规定;其药事人员至少应有一人符合本保险特约药局主持药师或药剂生之资格及条件,始得为本保险提供药事服务。
特约医院及诊所之药事人员,应于特约期间完成符合中央卫生主管机关规定之继续教育,始得为本保险提供药事服务。
特约医院实施住院单一剂量药事服务作业者,除应符合前二项规定外,并应符合医院评鉴标准。
第18条 特约医院之医院评鉴合格有效期间届满时,保险人应依重新评鉴结果,自生效日起另行核定其特约类别。
第19条 特约医院经卫生主管机关核准设立之分院或门诊部,应依本办法规定,另行特约。
第20条 特约医院及诊所申请办理本保险血液透析业务,应依保险人规定之时程,设置相关计算机设备。
第20-1条特约医院及诊所具有下列医事人员实际负责作业者,得申请办理本保险预防保健服务:
一、申请办理儿童预防保健服务者,应具有登记执业之专任小儿科或家庭医学科专科医师。
二、申请办理成人预防保健服务者,应具有登记执业之专任内科、外科、妇产科、小儿科或家庭医学科专科医师。
三、申请办理妇女子宫颈抹片检查者,应具有登记执业之专任妇产科医师或家庭医学科专科医师。
四、申请办理孕妇产前检查者,应具有登记执业之专任妇产科医师或家庭医学科专科医师。
前项医事人员,应经当地卫生主管机关核准登记。
第20-2条特约医院及诊所申请办理预防保健业务,应备有相关医事检验或检查设备;未具备医事检验或检查设备及能力者,应委托其它保险医事服务机构代为检验或检查。但提供妇女子宫颈抹片细胞病理检查者,以经中央卫生主管机关认可之保险医事服务机构为限。
第20-3条台湾地区各县市偏远地区(含山地离岛)、一般乡(镇)卫生所,得依医师法第八条之二规定,聘请符合规定之医师支持办理预防保健服务。
前项卫生所所在地之乡(镇)无办理成人预防保健服务之特约院所,得由当地特约医院诊所之执业医师,于接受保险人自办讲习后,或保险人委托相关医学会办理之讲习并经测验合格后,申请办理本服务,惟办理期间以二年为限。
特约医院及诊所参与当地卫生局经中央卫生主管机关核定实施之整合性预防保健社区巡回服务计画,得由当地卫生局向保险人报备后,办理成人预防保健或妇女子宫颈抹片检查社区巡回业务。
第20-4条特约医院及诊所申请办理本保险复健业务,应符合特约医疗院所施行复健治疗之条件,如附表。
第20-5条特约诊所申请办理本保险分娩业务,应经当地卫生主管机关核准设置门诊手术室、产房、婴儿室及观察病床;未设置门诊手术室者,不得实施剖腹产手术。
第20-6条特约医院及诊所得派遣医师至经目的事业主管机关许可设立,并备有符合医疗机构设置标准之诊疗空间之公、私立老人安养、养护机构、身心障碍福利机构及护理之家,为保险对象提供一般门诊诊疗服务。
前项特约医院及诊所之支持医师,应向当地卫生主管机关报备,并经保险人同意始得为之。
第20-7条经保险人同意办理复健业务之特约医院或复健科诊所,得支持经目的事业主管机关许可设立之公、私立社区性复健机构及收容性机构,为保险对象提供复健治疗服务。
前项受支持之机构,其支持医师、人员、设备与治疗空间,应符合本办法第二十条之四规定。
第一项特约医院及诊所之支持医师,应向当地卫生主管机关报备,并经保险人同意始得为之。
第20-8条特约医院聘有复健科、骨科或整型外科专任专科医师暨物理治疗师及职能治疗师者,得申请办理义肢装配业务。
前项特约医院除应具备处方、训练、验收义肢之能力及经验,义肢制作场地应大于五十平方公尺外,并应聘有二位专职义肢制作人员。
特约医院得与经目的事业主管机关许可设立之义肢装配厂商签约合作,经保险人同意后,办理本保险义肢装配业务;其签约合作之义肢装配厂商之义肢制作人员、制作场地应符合前项规定。特约医院或其签约合作之义肢装配厂商如有第三十二条至第三十五条所列违规情事之一者,保险人应以特约医院为违规执行对象。
义肢制作人员,须符合下列资格之一:
一、曾接受国内外义肢装具制作训练机构总时间达三个月以上之训练,且领有证书者。
二、实际从事义肢装具工作二年以上,并参加国内外义肢装具训练课程达八十小时以上,且领有证书者。
特约医院及其签约合作之义肢装配厂商,以位于保险人同一分局之辖区为原则;但如同一分局辖区内无特约医院或义肢装配厂商可签约合作者,不在此限。
第21条 特约医院及诊所不得擅自派医师至该特约医院及诊所以外之场所为保险对象提供门诊诊疗,或假藉义诊名义招揽病人。
第21-1条特约医院及诊所之执业医师至其它特约院所执行业务,应事先向保险人报备,始得提供本保险医疗服务。但情况紧急者,得于事后补行报备。
第21-2条特约医院及诊所之负责医师因故不能执行业务,应指定合于负责医师资格之医师代理,并向保险人报备。代理期间超过一个月者,应先向当地卫生主管机关报备,并经保险人同意始得为之。惟代理期间最长不得超过一年。
第22条 特约医院及诊所对保险对象门诊及住院诊疗之症状与病情变化之诊断、医事检验或检查、病理检查、手术所见及处方等,应于病历详细记载;伤害事故,并应载明病人主诉之发生原因及时间。
第23条 特约医院及诊所不得无故拒绝收治保险对象,并不得向保险对象收取保证金。
第24条 特约医院及诊所办理保险对象转诊事宜,应符合医疗需要;其接受转入或办理转出之业务,涉及不正当行为者,依医事相关法令规定办理。
第25条 本法第三十五条所称急性病房,指设一般病床、特殊病床及急性精神病床之病房;其设置标准,依医疗机构设置标准之规定。
第25-1条本法第三十五条所称慢性病房,指设一般慢性病床、结核病床、癞病病床及慢性精神病床之病房;其设置标准,依医疗机构设置标准之规定。
第25-2条特约医院之病床,应经当地卫生主管机关核准登记设置。
第25-3条本法第五十七条所称保险病房,指特约医院提供保险对象住院诊疗未收取病房费差额之病房。
急性病房、慢性病房除下列病床得收取病房费差额外,其余病床及本保险给付病房费范围内之特殊病床,均不得收取病房费差额:
一、急性病房:每病室设二床以下之病床。
二、慢性病房:每病室设二床以下之病床。
第25-4条特约医院保险病房之病床数,应占其总病床之比率如下:
一、医学中心:公立医院应占百分之六十五以上;私立医院应占百分之五十以上。
二、区域医院:公立医院应占百分之七十以上;私立医院应占百分之五十五以上。
三、地区医院:公立医院应占百分之七十五以上;私立医院应占百分之六十以上。
非属前项之公立医院或私立医院者,其比率适用私立医院之规定。
第一项所定之比率,按其急性病房、慢性病房之总病床分别计算。急性病房总病床数之计算,包括一般病床、加护病床、烧伤病床及急性精神病床;慢性病房总病床数之计算,包括一般慢性病床、慢性精神病床、结核病床及癞病病床。
特约医院保险病房不符第一项规定之比率者,其病房系在本法施行前设置,且属因硬件设施无法立即改善之情形,得向保险人提出硬件设施改善计画,由保险人依其改善计画另行核定其比率。
第25-5条特约医院加护病房之设置,应符合医疗机构设置标准之规定。
特约医院加护病房之设置,保险人得办理不定期访查,如不符前项规定,其加护病床之等级应降级或改按一般病床费支付;特约医院并不得向保险对象收取病房费差额。
特约医院经改善完成后,得自该访查日起二个月后向保险人申请复查,复查通过者始得恢复原等级。
第25-6条特约医院依病床设置情形,应于住院柜台及病房护理站为明显之标示,标示内容包括总病床数、病床类别、保险病床数、保险病床比率、各类病床之每日占床数及空床数、收取差额病床数及费用等资料。
第26条 申请为特约药局之资格及条件:
一、应符合药事法规定经核准设立,由药师或药剂生亲自主持。
二、负责药师或药剂生须具执业二年以上,且于特约前二年内曾接受中央卫生主管机关认可之继续教育四十八小时以上。
三、其设置应符合下列标准:
(一)应与公共场所及住家有明显区隔。
(二)药局须设置调剂处所、候药区、药事咨询处,总面积达十八平方公尺以上,其调剂室应符合优良药品调剂作业规范之规定。
(三)处方药之储存应符合优良药品调剂作业规范之规定。
(四)管制药品应依管制药品管理条例之规定储藏。
(五)应设洗涤、干燥、灭火及其它安全设备。
(六)应备有媒体或联机申报药事费用之相关计算机设备。但委托他人键入电子媒体资料申报者,不在此限。
前项第二款所称执业,以从事药品调剂相关工作为限。
第27条 特约药局办理业务如下:
一、受理特约医院及诊所处方之调剂作业。
二、受理特约医院及诊所慢性病连续处方之调剂作业。
三、其它调剂之相关业务。
第27-1条药局申请特约,应检具下列文件:
一、申请书。
二、负责药师或药剂生之身分证明文件。
三、负责药师或药剂生之药师或药剂生证书及开、执业执照。
四、继续教育证明文件。
五、所聘药事人员之执业执照及身分证明文件。
六、负责药师或药剂生及医事服务机构名义开立金融机构帐户。
七、费用划拨转帐资料卡。
八、扣缴单位设立(变更)登记申请书。
九、其它申请特约之相关文件。
前项文件除第七款外,如为正本经保险人查证后发还。
第一项第一款申请书内之医事服务机构基本资料表,应经当地卫生主管机关查验核章。
第27-2条特约药局之药事人员,应于特约期间完成符合中央卫生主管机关规定之继续教育,始得为本保险提供药事服务。
第28条 医事检验机构、医事放射机构经中央卫生主管机关访查合格者,得申请为特约医事服务机构。
第28-1条新设立未及参加中央卫生主管机关办理之医事检验机构、医事放射机构访查者,由保险人依医事检验机构、医事放射机构访查评量标准项目认定之;但于中央卫生主管机关办理访查时,应即参加访查。届时未参加访查或经访查不合格者,应终止其办理特约医院及诊所转检、代检事项。
第28-2条特约医事检验机构、特约医事放射机构,依其特约类别办理业务如下:
一、受理特约医院及诊所转检、代检之医事检验或医事放射检查业务。
二、其它检验或放射之相关业务。
第28-3条医事检验机构申请特约,应检具下列文件:
一、申请书。
二、负责医事检验师或医事检验生之身分证明文件。
三、负责医事检验师或医事检验生之医事检验师或医事检验生证书及开、执业执照。
四、所聘医事检验人员之执业执照及身分证明文件;设置医事放射部门者,应含所聘医事放射师或医事放射士之执业执照及身分证明文件。
五、负责医事检验师或医事检验生及医事服务机构名义开立金融机构帐户。
六、费用划拨转帐资料卡。
七、扣缴单位设立(变更)登记申请书。
八、其它申请特约之相关文件。
前项文件除第六款外,如为正本经保险人查证后发还。
第一项第一款申请书内之医事服务机构基本资料表,应经当地卫生主管机关查验核章。
第28-4条特约医事检验机构,其作业应符合下列规定:
一、负责医事检验师或医事检验生应亲自主持,且应督导所属医事检验人员依规定执行业务。
二、具备各项检验项目之作业手册,并定期修订。
三、具危险性之检验试剂,应置于封闭式橱柜等设备内保存。
四、应备有出具各项检验结果所需之报告单,并备有各项检验结果之纪录及仪器维修纪录。
五、实施医事检验品管措施,并备有纪录。
特约医事检验机构如设置有医事放射部门者,其作业并应符合第二十八条之六规定办理。
第28-5条医事放射机构申请特约,应检具下列文件:
一、申请书。
二、负责医事放射师或医事放射士之身分证明文件。
三、负责医事放射师或医事放射士之医事放射师或医事放射士证书及开、执业执照。
四、所聘医事放射师或医事放射士之执业执照及身分证明文件;设置医事检验部门者,应含所聘医事检验师或医事检验生之执业执照及身分证明文件。
五、负责医事放射师或医事放射士及医事服务机构名义开立金融机构帐户。
六、费用划拨转帐资料卡。
七、扣缴单位设立(变更)登记申请书。
八、可发生游离辐射设备证照、放射性物质证照。
九、其它申请特约之相关文件。
前项文件除第六款外,如为正本经保险人查证后发还。
第一项第一款申请书内之基本资料表,应经当地卫生主管机关查验核章。
第28-6条特约医事放射机构,其作业应符合下列规定:
一、负责医事放射师或医事放射士应亲自主持,且应督导所属医事放射人员依规定执行业务。
二、具备各项医事放射业务之作业手册,并定期修订。
三、检查设备及影像应定期实施校正与品管,并储存备查。
四、应备有出具各项检查结果所需之报告单,并备有各项检查结果之纪录及仪器维修纪录。
特约医事放射机构如设置有医事检验部门,其作业并应符合第二十八条之四规定办理。
第29条 医疗机构或护理机构申请办理本保险居家照护业务,应经卫生主管机关核准设有居家护理服务业务项目。但护理之家为其收案之保险对象申请办理本保险居家照护业务者,不在此限。
第29-1条山地离岛地区卫生所聘有曾接受中央卫生主管机关或其委托机构办理之居家照护专业训练期满之护理人员二名以上者,得申请办理本保险居家照护业务。
第29-2条医疗机构或护理机构申请特约办理本保险居家照护业务,应检具下列文件:
一、申请书。
二、负责人之身分证明文件。
三、负责人证书及开、执业执照。
四、所聘医事人员之执业执照及身分证明文件。
五、负责人及医事服务机构名义开立金融机构帐户;属法人或公立之特约医事服务机构,则以医事服务机构名称开立户名。
六、费用划拨转帐资料卡。
七、扣缴单位设立(变更)登记申请书。
八、其它申请特约之相关文件。
前项文件除第六款外,如为正本经保险人查证后发还。
第一项第一款申请书内之医事服务机构基本资料表,应经当地卫生主管机关查验核章。
第29-3条医疗机构附设之护理机构申请办理本保险居家照护业务,其经当地卫生主管机关另行发给该护理机构开业执照者,应由该护理机构负责护理人员与保险人签约。
第30条 申请为特约助产所之资格条件:
一、应符合助产士法规定经核准设立者。
二、负责助产士应符合下列条件:
(一)曾在医疗机构妇产科或助产所执业二年以上。
(二)曾接受继续教育达四十小时以上。
第30-1条特约助产所办理业务如下:
一、接生。
二、产前检查。
三、产后检查。
四、妇女子宫颈抹片检查之子宫颈抹片采样。
五、其它助产之相关业务。
前项属实验室检查或超音波检查者,应委托其它办理本保险预防保健服务之特约医院、诊所、医事检验机构或医事放射机构办理,其结果判读限委托特约医院、诊所办理。
第30-2条助产所申请特约,应检具下列文件:
一、申请书。
二、负责助产士之身分证明文件。
三、负责助产士之助产士证书及开、执业执照。
四、继续教育证明文件及执业二年之证明文件。
五、所聘医事人员之执业执照及身分证明文件。
六、负责助产士及医事服务机构名义开立金融机构帐户。
八、扣缴单位设立(变更)登记申请书。
九、其它申请特约之相关文件。
前项文件除第七款外,如为正本经保险人查证后发还。
第一项第一款申请书内之医事服务机构基本资料表,应经当地卫生主管机关查验核章。
第31条 精神疾病患者社区复健治疗服务,限由卫生主管机关核准设立之精神复健机构办理。但精神疾病患者社区居家治疗,以经中央卫生主管机关公告指定之精神医疗机构为限。
第31-1条医事服务机构申请特约办理精神病患者社区复健服务,应检具下列文件:
一、申请书。
二、负责人之身分证明文件。
三、负责人开、执业执照。
四、所聘医事人员之执业执照及身分证明文件。
五、负责人及医事服务机构名义开立金融机构帐户;属法人或公立之特约医事服务机构,则以医事服务机构名称开立户名。
六、费用划拨转帐资料卡。
七、扣缴单位设立(变更)登记申请书。
八、其它申请特约之相关文件。
前项文件除第六款外,如为正本经保险人查证后发还。
第一项第一款申请书内之医事服务机构基本资料表,应经当地卫生主管机关查验核章。
第31-2条申请为特约物理治疗所之资格及条件:
一、应符合物理治疗师法规定经核准设立,由物理治疗师亲自主持。
二、负责物理治疗师具有下列条件之一者:
(一)执业二年以上,且最近二年内曾接受中华民国物理治疗学会认可之继续教育达四十小时以上。
(二)于最近五年内,在教学医院执业二年以上。
三、其治疗设备及空间,应符合第二十条之四特约医疗院所施行物理治疗规定。
前项第二款所称执业年资,依物理治疗所设置标准第六条规定办理。
第31-3条特约物理治疗所以接受符合第二十条之四之特约医院或诊所之复健科、神经科、骨科、神经外科、整型外科专科医师或内科专科医师具风湿病次专科医师开具之处方,提供以下物理治疗业务:
一、物理治疗之评估及测试。
二、物理治疗目标及内容之拟定。
三、操作治疗。
四、运动治疗。
五、冷、热、光、电、水、超音波等物理治疗之项目。
六、牵引、振动或其它机械性治疗之项目。
第31-4条物理治疗所申请特约,应检具下列文件:
一、申请书。
二、负责物理治疗师之身分证明文件。
三、负责物理治疗师之物理治疗师证书及开、执业执照。
四、继续教育证明文件或教学医院执业二年之证明文件。
五、所聘物理治疗人员之执业执照及身分证明文件。
六、负责物理治疗师及医事服务机构名义开立金融机构帐户。
七、费用划拨转帐资料卡。
八、扣缴单位设立(变更)登记申请书。
九、其它申请特约之相关文件。
前项文件除第七款外,如为正本经保险人查证后发还。
第一项第一款申请书内之医事服务机构基本资料表,应经当地卫生主管机关查验核章。
第31-5条特约物理治疗所之物理治疗人员,应于特约期间完成符合中央卫生主管机关规定之继续教育,始得为本保险提供物理治疗服务。
第32条 保险医事服务机构有下列情事之一者,保险人应予违约记点:
一、未依医疗法或本保险相关法规办理转诊业务者。
二、违反第五条第一项、第七条至第十二条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条之三第二项、第二十五条之四、第二十五条之五第二项后段或第二十五条之六规定者。
三、未依本保险医疗办法规定,核对保险对象就医文件者。
四、保险对象因分娩、紧急伤病就医未及携带保险凭证,经自费就医后,于七日内补送保险凭证时,未依本保险医疗办法规定,将所收之保险医疗费用退还,且于保险凭证上补行注记就医纪录栏者。
五、未依本保险医疗办法规定,收缴住院保险对象之保险凭证,或未于保险人规定期间内,检具全民健康保险住院通知表送保险人备查者。
六、未依本保险医疗办法规定,办理保险对象之住院及住院期间之请假、离院者。
七、未依本法之规定向保险对象收取其应自行负担之费用者。
八、其它经保险人通知应改善而未改善者。
第33条 保险医事服务机构有下列情事之一者,保险人应扣减其十倍之医疗费用:
一、未依处方笺或病历记载提供医疗服务者。
二、未经医师诊断径行提供医疗服务者。
三、处方笺之处方或医疗费用申报内容与病历记载不符者。
四、未记载病历,申报医疗费用者。
前项应扣减之医疗费用,保险人得于保险医事服务机构应领之医疗费用中径行抵扣。
第34条 保险医事服务机构于特约期间有下列情事之一者,保险人应予停止特约一至三个月,或就其违反规定部分之诊疗科别或服务项目停止特约一至三个月:
一、违反本法第五十八条、第六十二条规定,经保险人分别处罚三次后,再有违反者。
二、依第三十二条规定受违约记点三次后,再有同条规定情事之一者。
三、经扣减医疗费用三次后,再有前条规定情事之一者。
四、不当招揽病人,经卫生主管机关处分者。
五、收治非保险对象,而以保险对象之名义,申报医疗费用者。
六、签注保险对象保险凭证,换给非对症之药品、营养品或其它物品者。
七、以不正当行为或以虚伪之证明、报告或陈述,申报医疗费用者。
八、拒绝对保险对象提供适当医疗服务,且情节重大者。
九、未配合办理保险人或卫生主管机关为提升医疗服务品质所定之相关规定及计画,且情节重大者。
保险医事服务机构因违反医疗管理相关法规,经卫生主管机关处以停业处分者,于停业期间,应予停止特约。
第35条 保险医事服务机构有下列情事之一者,应予终止特约,或就特约医院违反规定部分之诊疗科别或服务项目停止特约一年:
一、保险医事服务机构或其负责医事人员依前条规定受停止特约,经执行完毕后二年内再有前条规定情事之一者。
二、以不正当行为或以虚伪之证明、报告或陈述,申报医疗费用,其情节重大者。
三、因违反医疗管理相关法规,经卫生主管机关废止开业执照处分者。
四、特约医院及诊所容留未具医师资格之人员为保险对象诊疗或处方者。
五、特约药局容留未具药事人员资格之人员为保险对象调剂者。
六、特约医事检验机构容留未具医事检验人员资格之人员为保险对象检验者。
七、特约医事放射机构容留未具医事放射人员资格之人员为保险对象施行放射业务者。
八、特约护理机构容留未具护理人员资格之人员擅自执行护理业务者。
九、特约助产所容留未具助产人员资格之人员为保险对象提供助产服务者。
一○、特约物理治疗所容留未具物理治疗人员资格之人员为保险对象提供物理治疗服务者。
一一、依前条规定受停止特约期间,仍继续于保险对象保险凭证上注记就医纪录栏,并以不实之就诊日期申报医疗费用,或交由其它保险医事服务机构申报者。
保险医事服务机构因歇业注销其开业执照者,应予终止特约。
依第一项规定受终止特约者,自终止之日起一年内,不得申请特约。
第35-1条前条第一项第二款所称情节重大,系指有下列情事之一者:
一、违约总虚报金额超过新台币十万元,主要违约类型为于保险凭证就医纪录栏注记,换给本保险不给付或非对症之药物、物品者。
二、违约总虚报金额超过新台币十万元,主要违约类型为收集保险凭证,或自创就医纪录序号者。
三、违约总虚报金额超过新台币十五万元,主要违约类型为保险对象未实际住院者。
四、违约总虚报金额超过新台币二十五万元者。
前项主要违约类型指该违约类型之个案数占全部违约个案数一半以上,或该违约类型之虚报金额占违约总虚报金额一半以上。
第35-2条保险医事服务机构未经保险人或其它机关访查前,主动向保险人坦承有申报不正确情事,并自动缴响应扣减(还)之相关费用者,得不适用第三十四条及第三十五条之规定。
第36条 保险医事服务机构受停止或终止特约者,其负责医事人员或负有行为责任之医事人员,于停止特约期间或终止特约之日起一年内,对保险对象提供之医疗保健服务,不予支付。但因第三十五条第二项受终止特约者除外。
第37条 保险医事服务机构依本办法规定申请特约、指定、继续特约或继续指定,不服保险人不予特约、指定、继续特约或继续指定;或不服保险人依本办法所为之违约记点、扣减、停止特约、停止指定、终止特约或终止指定者,得于收受通知后十日内,以书面提出异议,申请复核,但以一次为限。
保险人应于接到前项异议书后三十日内重行审核,认为有理由者,应变更或撤销原通知。
第38条 保险医事服务机构违反本法或本办法规定者,除分别依规定处理外,保险人应副知当地卫生主管机关;其涉及刑责者,保险人并应移送司法机关办理。
第39条 保险医事服务机构积欠保险费、滞纳金或利息,经通知仍未缴纳者,保险人得以应支付之医疗费用抵扣。
第39-1条本办法第三条之一、第三条之二违约累计,自本办法九十一年十二月三十日修正施行之日前已核定停止特约、停止指定、终止特约或终止指定者,不计入累计。
第40条 本办法自本法施行之日施行。
本办法修正条文自发布日施行。